הואיל ויתכן שאעשה, או עשיתי, עסקאות עם מדינה/חברה/עירייה/מוסד/ וכל גוף או בעל עסק (להלן ה"חברה"), כולל רכישת והחזקת אג"ח ושאר ניי"ע בכל אופן שהוא, וכן כל סוג עיסקה שתהיה (להלן עיסקה), ויתכן שיש או יהיה בעסקאות אלה חשש איסור ריבית,
והואיל והחברה הביעה את הסכמתה להתקשרות באופן פרטי על פי היתר עיסקא עם מי שמעוניין בכך, וזאת ע"י חתימתה על שטר רישום חברה להיתר עיסקא פרטי, או בכל דרך שהיא, ושם החברה מופיעה ברשימת מכון היתר עיסקא למהדרין ו/או ברשימת מכון כת"ר לכלכלה על פי התורה (להלן המכון),
והואיל וברצוני שכל עיסקה תהיה כפופה לתנאי ופרטי ההיתר עיסקא של החברה, ולתנאים שבשטר רישום של החברה, ולתנאים דלהלן בשטר זה (להלן "הסכם הנפרד"),
ע"כ אני מצהיר ומתחייב כדלהלן.
א. התקשרותי על פי הסכם הנפרד היא [נא לסמן אחת משני האפשרויות],
לבחירת כל החברות שנרשמו וירשמו בהמשךלבחירה מתוך רשימה:
ב. אני מאשר למכון להעמיד לעיון החברות איתן ביקשתי להתקשר בהסכם הנפרד, את כל פרטי האישיים שנמסרו על ידי למכון בשביל ההסכם הנפרד.
ג. אני מתחייב למסור לחברות איתן בקשתי להתקשר בהסכם נפרד זה, על פי דרישתן, מידע אמיתי על שיעור ותקופת האחזקה של העיסקה, ולהחזיר להן כספים שלפי תנאי הסכם נפרד זה הם שולמו על ידן שלא כדין.
ד. במקרה של קנית עיסקה ביד שניה, שיש בה התחייבות עם חשש ריבית, או במקרה שבתחילת קנית העיסקה היה בה התחייבות עם חשש ריבית, יחולו כל תנאי הסכם הנפרד כשזה מתאפשר, בזמן הנכון ובאופן המותר, ובקנין בהנאת מחילת המלוה ו/או בשאר קנין המועיל.
ה. במקרה הנ"ל של סעיף ד' אני מצהיר ששיעור הקניה וההחזקה של העיסקה תהיה רק בשיעור המותר לגבייה על פי ההלכה היהודית, ובאופן שאין בה שום חשש איסור בהחזקתו. כמו כן כל התחייבות של החברה אלי שאינה יכולה ליכלל לפי ההלכה בתנאי הסכם הנפרד, כגון התחייבות שמחושבת בגין תקופה קודמת של החזקת העיסקה באופן שהיה בה חשש איסור - במידה ובשיעור שלא יהיה ניתן להכליל אותה בתנאי היתר העיסקא והסכם הנפרד - , וכן כל אופן אחר כיוצ"ב, אינני רוצה לזכות בה והריני מוותר עליה.
ו. במידה שבתנאי הסכם הנפרד החתום ע"י החברה יש התחייבות של החברה ו/או תנאי נאמנות המוטל על החברה שיש בהם חשש איסור, הריני מוותר לחברה על תנאים אלה, ובית הדין יכולים להקל על החברה לפי כללי ההלכה על פי שקול דעתם, בכל הנוגע להתחייבויות ותנאי הנאמנות של החברה.
ז. במכירת עיסקה על ידי, כל התחייבות אסורה של החברה כלפי הקונה, במידה וקיימת, אינה בבקשתי ולא בשליחותי אלא ע"ד החברה בלבד.
ח. בכל מקרה של עסקה עם חשש ריבית ביני לבין אדם פרטי אחר שגם הוא נרשם במכון, ולא סודר בינינו ולא חל עלינו היתר עיסקא אחר כדין וכהלכה, יחול על העסקה ההיתר עיסקא המעודכן של המכון הניתן לחברות, בהתאמה.
ט. אני מודה כי כל הקנינים וההתחייבויות שאפשר לבצעם עכשיו נעשו באופן המועיל ביותר על פי ההלכה, מעכשיו, ובבית דין חשוב, על פי משפטי התנאים, דלא כאסמכתא ודלא כטופסי דשטרי. כמו כן עשיית העיסקה עם החברה תחשב כהודאה ואישור שכל הקנינים וההתחייבויות הנצרכים עבור הסכם הנפרד נעשו באופן המועיל.
קראתי את שטר רישום להיתר עיסקא ואני מאשר את התנאים*
